事故发生当天共有132人在厂区上班。事故发生时，全厂共有106人在该厂内，其中21号、22号、23号、24号、25号、26号、27号等7个插引工房共有61人在进行插引和搬运作业。
发生事故时， 22号插引工房有10人在进行手工插引作业；23号插引工房北侧3间房有11人在手工插引，南侧第1间房（共有3人在这间房内）正在检修标识为“东莞联辉机械”的自动插引机；24号插引工房有7人分别在不同房间进行半自动带药插引、手工插引和进行搬运作业； 25号插引工房有5人在南侧2间房内进行手工插引作业。22号、23号、24号、25号插引工房均为单层平房，砖墙承重、钢筋混凝土圈梁、木梁结构房盖、石棉瓦屋盖，每栋面积96平方米，每栋均用砖墙间隔成4间。在工厂设计和安全评价时，以上工房的危险等级核定为1.3级，每栋工房的核定作业人员不超过16人（每间不超过4人），每栋工房的核定滞留药量不超过16kg（每间不超过4 kg）。以上工房的核准作业工序为手工插引（爆竹空筒装药后插引）。
标识为“东莞联辉机械”的自动插引机情况：该机铭牌标注“东莞联辉机械”，专利号为ZL201020573992.4。该机为压缩气体、交流电驱动，压缩气体通过室外空压机提供，交流电通过PPC管接入工作间。据调查，该机械未得到国家及省级以上科技、安监部门等相关科技成果鉴定和安全论证。
一、此次事故案例分析，直接原因
企业多股东分包、转包生产线以及出租工位各自组织生产，现场作业管理极其混乱，李培良违规检修插引机，在刀片未正确安装到位的情况下，指挥工人钟钊敏带药试机，插引机刀片与引火线金属导管撞击摩擦，引发引火线、爆竹半成品燃爆，继而导致相邻工作间和工房爆炸。
二、此次事故案例分析，间接原因
1.岑溪市三堡镇炮竹厂安全生产主体责任不落实，法制观念和安全意识极其淡薄，安全管理混乱，且违法违规组织生产。
（1）多股东各自组织生产，安全管理混乱。该厂没有统一的安全管理制度和措施，多名股东分别在厂区7条生产线上各自为政组织生产，且有些股东的生产线还对外承包，甚至多次转包、分租，导致全厂的安全管理处于非常混乱的局面。
（2）改变生产工艺，擅自使用存在安全隐患的机械。擅自安装、使用未经国家及省级以上科技、安监部门等部门相关安全论证或备案认可，且存在安全隐患的机械生产爆竹。同时，也没有按照《关于印发广西壮族自治区烟花爆竹建设项目安全设施许可暂行规定的通知》（桂安监管[2009]16号）、《广西壮族自治区安全生产监督管理局关于转发国家安全监管总局办公厅关于加强烟花爆竹生产机械设备使用安全管理工作的通知》（桂安监管烟爆[2013]14号）等文件的有关规定申请报批。
（3）违规进行设备检修。检修人员李培良未取得特种作业操作证、未经过烟花爆竹机器检修的有关安全培训教育，违反《烟花爆竹作业安全技术规程》（GB11652-2012）规定，在没有彻底清理药物粉尘、引线、含药半成品及撤离检修作业现场无关人员的情况下，违规进行边检修设备边组织生产，违规进行带药试机。
（4）违规组织生产。违反《烟花爆竹作业安全技术规程》（GB11652-2012）规定，在一栋工房内同时交叉混合进行手工插引和机械插引作业。大部分工房及中转库的滞留药物超出许可核准的数量，发生事故的工房超量存放爆竹半成品、引线，造成了事故的后果扩大化。
（5）从业人员缺乏安全意识和技能。企业的安全培训教育不到位，从业人员多为附近村庄的妇女，还有超过70岁的老人，大部分人员的素质较低，安全意识差，不具备从事高危行业所必须的安全知识和技能。
2．安全监管部门履职不到位，对企业存在的违法违规行为监管不严。
岑溪市安全生产监督管理局组织开展烟花爆竹行业安全监督检查不扎实、不彻底，对企业存在的插引工房定量不正确等安全隐患督促整改不力；对企业违法违规生产和违规使用机械化设备监管不严；在企业停产整顿后进行复产验收时，工作人员现场检查不负责任。
3．县、乡（镇）政府履行安全生产属地管理责任不到位，督促指导相关职能部门履行安全监管职责不严格。
（1）三堡镇人民政府履行安全生产属地管理责任不认真、不落实，执行安全生产工作有关规定不严格。三堡镇政府对岑溪市三堡镇炮竹厂存在的安全隐患排查治理督促不力，要求不严格；对本镇负责安全生产监督管理部门履行安全监管职责的情况失察，在工作人员没有检查企业整改落实内容的情况下，便签署情况属实并加盖镇政府公章同意上报。岑溪市三堡镇安全组在实施烟花爆竹企业安全大检查工作时，未能发现和彻底查处、纠正该厂存在的违法违规生产问题，对企业存在的安全管理混乱问题失察。
（2）岑溪市人民政府履行安全生产属地管理责任不认真、不到位，执行安全生产工作有关规定不细致。岑溪市政府对辖区内岑溪市三堡镇炮竹厂存在的安全隐患排查治理督促不力，治理工作不深入，要求不严格；对派往岑溪市三堡镇炮竹厂的驻厂安监员与企业法人代表龚昌为父子关系的情况失察，驻厂安监员根本没有起到应有的监督作用；对本级安监部门以及三堡镇政府履行安全监管职责和安全生产属地管理职责督促指导的力度不够，工作要求不严格，对他们的相关履职情况失察
三、此次事故案例分析，对相关责任单位的行政处罚和处理意见
1.对三堡镇炮竹厂行政处罚的建议。
依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关法律和行政法规规定，建议梧州市安全生产监督管理局对三堡镇炮竹厂予以相关罚则规定上限的经济处罚。建议自治区安全生产监管部门按照有关法律、法规规定，对岑溪市三堡镇炮竹厂的烟花爆竹安全生产许可证依法予以吊销，并提请当地政府对该企业予以关闭。
2.对有关责任单位的处理建议。
责成梧州市人民政府向自治区人民政府做出深刻书面检查；责成岑溪市人民政府向梧州市人民政府做出深刻书面检查；责成三堡镇人民政府、岑溪市安监局向岑溪市人民政府做出深刻书面检查。
四、此次事故案例分析，事故防范措施建议
岑溪市三堡镇炮竹厂“11•1”重大爆炸事故给人民生命财产带来了重大损失，针对这起事故暴露出的突出问题，为深刻吸取事故教训，进一步强化烟花爆竹行业安全生产工作，有效防范类似事故重复发生，提出如下措施建议：
（一）切实落实企业安全生产主体责任，着力提高烟花爆竹安全规章制度的执行力
全区所有烟花爆竹企业要坚决克服重生产、重速度、重利益，轻管理、轻安全、图省事的错误思想，依法严格履行企业安全生产主体责任，切实加强企业内部的安全、规范管理，强化各项安全规章制度的执行落实和日常生产经营过程的现场安全管理，特别应注重《烟花爆竹作业安全技术规程》(GB11652-2012)的严格执行。
（二）彻底清查烟花爆竹生产经营企业转包分包等违法违规行为
所有烟花爆竹企业严禁转包分包生产，严禁在同一厂区内有多个股东各自为政组织生产。各有关部门要进一步加大对企业转包分包、多个股东各自为政组织生产等违法违规行为的查处力度，一经发现企业存在违法违规行为，一律停产停业整顿，并依法暂扣或吊销其烟花爆竹安全生产许可证。
（三）加强烟花爆竹生产机械设备的使用维护和监督管理
一是立即暂停“东莞联辉机械”自动插引机的使用。自治区内所有安装有“东莞联辉机械”自动插引机的烟花爆竹生产企业，要立即暂停使用该类型自动插引机。同时建议国家安全监管总局协调督促广东省有关部门对生产“东莞联辉机械”自动插引机的厂家进行调查处理。
二是企业不得擅自使用未经国家或省级科技、安全监管部门安全论证的机械设备生产烟花爆竹。各级安监部门要切实加强烟花爆竹机械化生产工作的监督检查，并按照规定认真做好烟花爆竹机械化生产建设项目安全设施的“三同时”工作。
三是严禁违规检修烟花爆竹生产机械设备，严禁无特种作业操作资格证及未掌握烟花爆竹机械设备维护检修安全技能的人员擅自对机械设备进行维护检修作业。在进行检维修作业前，必须认真彻底清理机械设备内部残余药物和所在工房的成品、半成品或含有药物的原材料，严禁带药试机。严格控制检维修作业现场人员数量，严禁无关人员进入检维修作业现场。
（四）坚决遏制“三超一改”行为
加大日常监管和执法处罚力度，发现存在“三超一改”行为的，一律当场责令其停产整顿，并当即对违法违规企业实施严厉的行政处罚。对存在“三超一改”问题整改不彻底、屡犯不改者，除按相关法律法规处罚上限的标准进行处罚外，并依法吊销其安全生产许可证。同时要加大责任追究力度，凡因“三超一改”导致发生较大以上事故的企业，坚决予以依法吊销安全生产许可证。
（五）加大从业人员的安全培训教育力度
烟花爆竹企业所有特种作业人员必须持证上岗，从业人员必须按规定进行安全培训教育，确保所有从业人员具备从事烟花爆竹安全生产所必须的安全知识和技能。
（六）进一步落实地方政府属地管理和部门监管责任
牢固树立安全第一、生命至上的理念，始终坚持科学发展、安全发展，始终坚持把人民生命安全放在首位，牢牢守住发展绝不能以牺牲生命为代价这条不能逾越的“红线”。按照“党政同责、一岗双责”要求，切实落实好地方政府属地管理责任和烟花爆竹行业监管责任，进一步加强烟花爆竹安全生产监管队伍建设，不断提升监管部门对烟花爆竹安全监管的能力与水平；坚持依法行政、失职必查、违责必究的原则，严厉打击企业的非法违法生产经营行为；坚决纠正查处政府及有关职能部门监管不力、工作不实、执法不严等失职失察问题。
